Problema de salud pública

En la actualidad la obesidad se considera un problema de salud pública, que ha adquirido proporciones de epidemia global. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta enfermedad se define como el aumento excesivo de la grasa corporal.

La obesidad y sus múltiples factores

Las personas que tienen la predisposición a la obesidad, en ellos interfieren múltiples factores, entre los que destacan los trastornos metabólicos, componentes hereditarios, hábitos alimentarios poco saludables, sedentarismo y tabaquismo.

Riesgos patológicos

La doctora Rhayniveth Sequera, especialista en cirugía general, fellowship de cirugía bariatrica y metabólica, afirma que a medida que aumenta el Índice de Masa Corporal (IMC), aumenta también el riesgo de padecer otras enfermedades, comprometiendo la vida del paciente; entre ellas la diabetes mellitus, los infartos agudos al miocardio, eventos cardiovasculares y la apnea del sueño, por nombrar solo algunas.

Y es precisamente la apnea del sueño uno de los trastornos más comunes que se presentan al aumentar el IMC, estimándose en aproximadamente 50% los pacientes con sobrepeso o algún grado de obesidad que sufren de esta alteración, mientras que cerca de 70% de los pacientes con apnea del sueño son obesos.

Por su parte, la doctora Moravia Rodríguez, médico cirujano especialista en Otorrinolaringología , y MSC en Epidemiología y Salud Pública, señala que la apnea del sueño es un trastorno potencialmente grave, que provoca la detención de la respiración en un ciclo que se repite varias veces durante el sueño.

Trastorno que afecta con frecuencia al sexo masculino

Agrega la especialista que, bien sea porque el cuerpo reacciona por sí solo o porque la pareja mueve a la persona para hacerlo reaccionar, el paciente con apnea del sueño vuelve a respirar y comienza nuevamente un breve período de sueño.
“Por estadística, el ser hombre también es un factor de riesgo en el caso de la apnea del sueño. Los hombres roncan de dos a tres veces más que las mujeres, aunque ellas, luego de la menopausia y más aquellas con sobrepeso, aumentan sus probabilidades de tener apnea del sueño”, comenta la especialista.

Efectos

Enfatiza,la doctora que el paciente con obesidad y apnea del sueño, no duerme normalmente y disminuye tanto la calidad como la cantidad de sueño. “En el paciente obeso existen depósitos de grasa acumulados alrededor de la vía respiratoria superior, tendiendo a colapsarse y cerrarse durante el sueño; disminuye así el oxígeno en sangre, mientras los tejidos más importantes del organismo, como el cerebro y el corazón, se ven afectados.”

Describe que estos pacientes son roncadores, hacen quejidos durante la noche, tosen, se despiertan y, a largo plazo, tienen una calidad de vida deteriorada porque durante el día presentan somnolencia, poca capacidad de concentración, mayor riesgo de tener accidentes laborales y de tránsito porque tienden a quedarse dormidos en todas partes.

Tipos de apnea y tratamientos

La doctora Rodríguez explica que existen tres tipos de apnea, siendo la más común la Apnea obstructiva del sueño, que ocurre cuando los músculos de la garganta se relajan de tal forma que, al pasar el aire, se colapsan, haciendo que el paciente ronque y reciba menos oxígeno.

El segundo tipo es la Apnea central del sueño, que se produce cuando el cerebro no envía las señales correctas a los músculos que controlan la respiración. “Al cerebro simplemente se le olvida que el diafragma tiene que moverse y el paciente deja de respirar”, apunta la especialista.

El tercer tipo de apnea del sueño se da por una mezcla de las anteriores. “La obstrucción puede verse empeorada si el paciente tiene el tabique desviado, o si son niños con los adenoides o las amígdalas grandes. Usualmente los síntomas son iguales en cualquiera de los tres tipos, pero estos implican ronquidos fuertes, episodios donde la persona deja de respirar durante el sueño. Quien lo sufre no lo siente, pero quien duerme junto a la persona que tiene apnea, sí.”

En cuanto al tratamiento a aplicar, Rodriguez señala que originalmente se recurría a la uvuloplastia para remover la úvula, o “campanilla”, que cuelga al fondo del paladar. Con el tiempo se determinó que el éxito de esta cirugía es muy bajo, sea en pacientes obesos o no.

“Actualmente se practica la polisomnografía nocturna, un estudio que mide los parámetros cerebrales, respiratorios, oxigenación y otros durante el sueño del paciente”, señala la especialista. Esto permite conocer cuántas veces deja de respirar la persona, en una noche.

“Un ciclo de dejar de respirar y volver a hacerlo, puede repetirse en un paciente entre 6 a 50 veces en una noche. Si un paciente es obeso y quiere evaluar su apnea del sueño, se recomienda este estudio”, señala.

Diagnóstico

Por su parte, la doctora Rhayniveth Sequera agrega que, sobre la base del diagnóstico, existen tratamientos como el uso de dispositivos de presión positiva o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP, por sus siglas en inglés). Se trata de una mascarilla conectada a un aparato que va a ventilar al paciente a unas presiones mayores que la del aire del ambiente, de manera que garantice que la vía aérea se mantendrá siempre abierta.

“Es muy efectivo, pero los pacientes usualmente refieren que es incómodo al tener que dormir con una mascarilla, y no siempre lo toleran. El tratamiento ideal es que la causa sea tratada y, en el caso de los pacientes obesos o con sobrepeso, cambien su calidad de vida bajando de peso, con hábitos más saludables, dieta, ejercicios, evitar el alcohol, entre otros”, dice la especialista en obesidad.

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Las diferentes entidades de salud a escala global, incluyendo la OMS, alertan sobre la necesidad de atender esta problemática que ya se ha convertido en una epidemia planetaria.

La obesidad es una enfermedad multifactorial que puede llegar a ser letal, pues se trata del exceso anormal de tejido graso en el cuerpo que, además de perjudicar las relaciones interpersonales y la autoestima de quien la sufre, facilita la aparición de cuadros de depresión y otros aspectos psicológicos de importancia que pueden comenzar incluso desde la infancia.

Adicionalmente, acarrea nocivas enfermedades como la diabetes mellitus, eventos cardiovasculares y graves problemas respiratorios y de movilidad, entre otros. En resumen: el exceso de grasa corporal no diferencia género, raza ni edad y deteriora la expectativa de vida de quien lo padece, pudiéndolo llevar a la muerte.

Pero en medio de este drama hay buenas noticias: la obesidad puede revertirse con los métodos acertados, un estilo de vida saludable y la motivación médica apropiada.

Cambio de hábitos: la primera opción

El doctor Wartan Keklikian, cirujano general con especialidad en laparoscopia gastrointestinal y ginecológica, explica que la obesidad es una enfermedad multifactorial, pero su principal causa es comer más calorías de las que el paciente necesita o gasta, además del sedentarismo.

Señala que, cerca del 50% de los casos que atiende están asociados a un componente genético, y hasta el 10% son por causas endocrinas. “La mayoría de quienes van a mi consultorio, lo hacen porque no han podido perder peso, o lo han perdido y luego lo vuelven a ganar.

En gran medida, los tratamientos son exitosos y esto se debe a que motivamos al paciente para que cambie sus hábitos hacia un estilo de vida más saludable”, afirma el especialista.

Indica que para saber si una persona tiene sobrepeso u obesidad, simplemente debe subirse a una balanza con bioimpedancia y así saber su Composición Corporal.

“Esto indica instantáneamente dónde está acumulada la grasa y si tiene más de lo normal; cuánto músculo tiene y dónde está, su tasa metabólica, entre otros datos”, puntualiza el médico.

Es a partir de este estudio que el especialista prescribe el tratamiento más idóneo, ya sea por métodos nutricionales, por procedimientos simples como el balón gástrico Allurion, o por cirugías como la manga y el bypass gástrico.

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El  factor de riesgo más importante para la hipertensión arterial es la obesidad y  lamentablemente suele coexistir en un mismo paciente,  según lo sostiene el doctor Wartan Keklikian, cirujano laparoscópico y Metabólico,  dedicado al  tratamiento de personas con obesidad y sobrepeso.

El especialista advierte que, es difícil encontrar un paciente obeso que no sea hipertenso. “La hipertensión tiene que ver mucho con la circunferencia abdominal, también con el Síndrome Metabólico, relacionado además con diabetes, colesterol y triglicéridos.

Estadísticas

En  pacientes cuya cintura abdominal mide menos de 83 cm,  solamente el 5% es hipertenso. En aquellos con medidas de más de 90 cm de circunferencia abdominal, la cifra llega al 80%. Eso tiene que ver con la grasa visceral, la grasa mala que produce el síndrome metabólico y la hipertensión”, según explica Keklikian.

Más tejido graso más hipertensión

Para el doctor Keklikian, los buenos hábitos alimenticios ayudan a combatir el problema de obesidad e hipertensión; no obstante, en algunos pacientes, las opciones de balón elipse, balón o manga gástrica son las más viables.

“Se puede decir que, cerca del 70% de las personas  son hipertensas por la obesidad. Por cada  3 cm que aumenta la circunferencia abdominal (Promedio en hombres 4,5 cm, en mujeres 2,5cm)  aumenta  un milímetro de mercurio la tensión arterial, y eso tiene que ver con la diabetes, la dislipidemia, es decir colesterol y triglicéridos.

Padecimientos

A su vez, esto conlleva a daños renales, enfermedades cerebro vasculares, cardiopatías isquémicas, enfermedades  coronarias e insuficiencias cardiacas. Todo esto se da porque las células de grasa de la barriga producen a su vez muchas hormonas que llevan a la hipertensión”.

Entre esas hormonas que se activan de manera  peligrosa se encuentra la  angiotensina,  que produce retención de sodio y aumenta el volumen sanguíneo que lleva a la hipertensión, tal como lo explica el experto.

De igual manera, “aumentan la aldosterona y la endotelina, hormonas que ocasionan una contracción en los vasos sanguíneos, lo cual eleva también la tensión arterial”, asevera Keklikian, al tiempo que suma el incremento del gasto cardiaco como efecto de la obesidad, pues el corazón debe bombear más sangre para llegar a los tejidos.

Frente a los riesgos del paciente obeso y la hipertensión se debe  realizar una intervención integral, que incluye el manejo hormonal. “Queremos evitar que las células de grasa (adipocitos) sigan causando daños, no solo en la hipertensión, también accidentes cerebrovasculares, infartos al corazón, insuficiencias cardiacas  y daño renal.”

Cambios en los hábitos alimenticios

Si la circunferencia de la barriga es un aspecto a considerar, también lo son los hábitos  alimenticios, según lo expone el doctor Keklikian.

Se ha descubierto que en las personas que consumen demasiada sal, aumenta la tasa de  hipertensión. Y la sal no solo está como la conocemos, también está entre otros, en cubitos, en enlatados, en los alimentos procesados, en los embutidos, y todos provocan un aumento de la tensión arterial según expone el experto.

De allí, la necesidad de nuevos hábitos alimenticios. “En los pacientes obesos o con sobrepeso, con una ingesta calórica y de ácidos grasos saturados alta, que además condimentan  con mucha sal, más la presencia de alimentos procesados, se produce una sumatoria que hace que aumenten sus riesgos de hipertensión.

 En consulta asisten pacientes obesos menores de 30 años sin hipertensión, pero seguramente con el paso del tiempo se convertirán en hipertensos”, concluyó Keklikian.

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Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió sobre la crisis sanitaria que significa la masificación global del trastorno de la obesidad, que ya afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo; una problemática que no discrimina edad, raza ni sexo.

Se sabe además, que la obesidad deteriora la autoestima y las relaciones interpersonales de quien la padece, propiciando la aparición de cuadros depresivos y otros aspectos psicológicos de importancia clínica.

Advierte el doctor Wartan Keklikian, cirujano especialista en laparoscopica, que la mujer no escapa a esta patología, la cual puede comenzar en la infancia y proseguir durante toda la vida si no es tratada con premura y disciplina.

“La paciente femenina es la que más acude a  consulta: de cada 10 personas, 7 son femeninas y 3 son masculinos. Ese número va en concordancia con la cantidad de pacientes que se operan”, describe.

Explica el especialista que, desde la adolescencia, acuden a consulta pacientes obesas que se cohíben de realizar muchas de las cosas que les gustaría desde el punto de vista físico, por miedo a ser discriminadas.

 “Allí comienza un círculo vicioso: ella se siente mal y busca en la comida una manera de aliviar ese dolor emocional, eso la hace engordar, se siente peor y continúa con ese círculo que no se corta”, señala Keklikian.

Patología asociada a trastornos hormonales

Comenta que para la mujer esto trae repercusiones importantes porque la obesidad está asociada a trastornos hormonales, comenzando con estados pre diabéticos de resistencia periférica a la insulina, que luego pueden pasar a ser Diabetes Mellitus. “Son pacientes que, por este mismo problema, comienzan a presentar acné, hirsutismo o manchas oscuras en el cuello”, acota.

Afecta la menstruación y el embarazo

Las mujeres con sobrepeso pueden llegar a tener trastornos menstruales asociados a la obesidad y, al hacerse un estudio de su aparato reproductor, se evidencia un síndrome de ovarios poliquísticos. “Cuando estas mujeres entran en edad fértil y buscan tener hijos, se dan cuenta de que por años no han podido salir embarazadas, aunque estructuralmente no tienen ninguna malformación, ni obstrucción de las trompas y su pareja tiene la capacidad de fecundar, pero hay un trastorno hormonal tan importante que las imposibilita para salir embarazadas”, acota el especialista.

Asegura que, en el caso de la paciente obesa, cuando sale embarazada, se puede decir que tanto ella como su bebé tienen mayor riesgo de complicaciones relacionadas.

 “Hay pacientes obesas que están propensas a la  diabetes gestacional. Por otro lado, el trastorno metabólico asociado a la glucosa, provoca niños macrosómicos, es decir, con un peso por encima de 4 kilos al nacer. Y al contrario de lo se podría pensar -que el niño es grande y gordito, hermoso, fuerte y robusto-, se trata de un paciente que tiene un problema metabólico desde la infancia”, afirma.

Investigación

Agrega que hay trabajos de investigación que demuestran que los hijos de pacientes pos operadas, son más sanos que los de las pacientes obesas, presentando además menos complicaciones tanto para la madre como para el bebé después de nacer.

Como es lógico suponer, una paciente obesa embarazada no se puede operar. En ese caso, debe controlarse por endocrinología, nutrición y psicología.

Asegura el especialista que estos tres elementos son fundamentales en la ayuda y en el seguimiento prenatal de una paciente obesa embarazada, para garantizarle el apoyo en cuanto a la alimentación que debe tener, evitar que gane peso, y su ginecólogo debe controlarla para evitar complicaciones inherentes a la obesidad.

Enfatiza que el tema de operarse para eliminar la obesidad nunca es la solución, sino una ayuda. “La cirugía bariátrica implica procedimientos extraordinarios que ayudan a la persona a recuperar su salud, su vida. Pero si desea adelgazar, la paciente tiene que trabajar en sus hábitos, cambiar su forma de ver la vida”, advierte.

Por último, recuerda que todas las mujeres deben hacerse un control hormonal anual, para ver cómo están las hormonas tiroideas, el cortisol, la insulina y, por supuesto, los niveles de colesterol, y triglicéridos.

“Un chequeo general nos puede dar ciertas alarmas para saber si la paciente, por ejemplo, sufre de hipotiroidismo, que está asociado a la ganancia o pérdida de peso.

Es importante establecer un esquema de prevención a medida que vamos avanzando en edad, pues los órganos y sistemas se van deteriorando, la calidad de producción de ciertas sustancias no es la misma y eso puede repercutir negativamente”, concluye el doctor Keklikian.

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Estadísticas

El 59% de los adultos y casi uno de cada tres niños tienen sobrepeso u obesidad y solo América presenta una prevalencia de obesidad para adultos mayor que Europa.

Ninguno de los 53 países que integran la región europea de la OMS, que incluye también a Rusia y varias antiguas repúblicas soviéticas, va en camino de cumplir el objetivo de frenar la subida de la obesidad y el sobrepeso en 2025.

Índice de mortalidad

Ambos causan alrededor de 1,2  millones de muertes anuales, el 13 % del total en la región, y la obesidad aumenta el riesgo de sufrir muchas enfermedades no transmisibles, como cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

El informe resalta además que las personas con sobrepeso se han visto afectadas “de forma desproporcionada” por las consecuencias de la pandemia de coronavirus, con cambios perjudiciales en el consumo alimenticio y la actividad física que tendrá efectos en la salud de la población en los próximos años y serán difíciles de revertir.

“La obesidad no conoce fronteras. En Europa y Asia Central ningún país va a cumplir el objetivo de frenar la subida de la obesidad”, señaló el director de la OMS- Europa, Hans Kluge, que apuntó a aumentar la inversión e innovación en salud para desarrollar sistemas sólidos para cambiar la tendencia.

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La mercadotecnia digital de productos alimenticios pocos saludables para niños y la proliferación de los juegos por internet contribuyen al aumento de los casos de sobrepeso y obesidad, advierte el informe.

Entre las políticas que sugiere la OMS figura la implementación de medidas fiscales como impuestos en las bebidas azucaradas y las subvenciones a las comidas sanas, restricciones a la promoción de  productos no saludables para niños y la mejora del acceso a servicio de gestión del sobrepeso en la atención sanitaria.

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Así lo considera el experto en el área deportiva, Carlos Liporacci, quien de esta forma lo transmite a sus pacientes.

“El ejercicio físico está presente antes y después de una intervención, ya sea manga gástrica, bariátrica o balón elipse. El paciente obeso o con sobrepeso, también recibe acompañamiento nutricional y psicológico, con la intención de lograr generar cambios en sus hábitos de alimentación y de actividad física”, señala Liporacci.

De acuerdo al especialista, que dentro del tratamiento para la obesidad se provee oportunidades de entrenamiento físico y de aprendizaje al individuo que busca un estilo de vida saludable, enfocado en la funcionalidad del cuerpo, y teniendo como pilar la conexión mente-organismo. 

“Debe ser un servicio que trasciende limitaciones de horarios y espacio físico, adaptable a la rutina personal, y ofrecido por un equipo de coaches capacitados en entrenamiento cruzado. Una forma de preparación física ideal para mejorar progresivamente la resistencia cardiovascular, respiratoria y muscular, así como las capacidades físicas del ser humano”.

Ejercicios antes y después de la obesidad

Para los tratamientos de obesidad, es prioritario que el paciente cuente, no sólo con médicos, sino además con un personal de apoyo en el ejercicio físico, que promueva un estilo de vida saludable permanente, con el fin de bajar de peso de manera sana.

Liporacci explica que, en el caso de los pacientes que participan en el programa del balón gástrico Elipse, manga gástrica o bypass, se recomienda un entrenamiento que han dividido en dos modalidades: un plan físico durante 4 meses y un método personalizado, presencial o virtual adaptado a las necesidades y conveniencia de cada individuo.

Cuatro meses de acompañamiento

Al ser consultado sobre el tiempo de apoyo que requiere alguien con tratamiento contra la obesidad, el experto explica que uno de los objetivos que persiguen es fomentar una actitud de disfrute de la actividad física, que genere motivación para realizarla en cualquier lugar y momento entre sus practicantes.

“En el caso del programa de balón Elipse, los acompañamos durante cuatro meses; sin embargo, la mayoría continúa con nosotros por tiempo indefinido, producto del cambio de su paradigma sobre el ejercicio físico. Luego de esos cuatro meses, ya disfrutan de sus ejercicios y no paran de hacerlo”, concluyó.

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Investigación sobre la obesidad

El estudio se desarrolló en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), donde los científicos comprobaron que la administración de ese fármaco (la digoxina) hizo que los animales perdieran hasta 40% de su peso, comiendo incluso una dieta rica en grasa y que se curaran de los trastornos metabólicos asociados a la enfermedad.

El trabajo, cuya conclusión se publicó en Nature Metabolism, ha sido dirigido por el investigador francés  Nabol Djouder, jefe del grupo de Factores de Crecimiento, Nutrientes y Cáncer de CNIO.

Él ha comprobado con su equipo cómo los ratones, obesos por estar sometidos a una dieta hipercalórica, empezaron a perder peso a las pocas semanas del tratamiento y no sufrieron efectos adversos, lo que sugiere además que no se desarrollan mecanismos de resistencia.

Ensayos en humanos

“No estamos tan lejos de poder usar  ese fármaco en humanos para reducir la obesidad”, así lo explicó Djouder y ha subrayado la importancia de encontrar ahora colaboración en hospitales o empresas farmacéuticas, para realizar los necesarios ensayos clínicos y comprobar que el tratamiento es tan eficaz en humanos.

El trabajo ha permitido comprobar en ratones cómo se reduce la hipercolesterolemia, la acumulación de grasa en el hígado, la diabetes tipo 2 y el desarrollo de cáncer de hígado y que en los estudios epidemiológicos que han hecho en paciente con enfermedades cardíacas que habían sido tratados con digoxina han observado también que reduce de manera significativa el colesterol.

El CNIO ha observado que la obesidad es una enfermedad inflamatoria, una reacción defensiva crónica del organismo ante la agresión que supone el exceso de nutrientes y a partir de esa premisa los científicos se propusieron combatirla  evitando la inflamación.

Trastornos asociados a la obesidad

La “digoxina” actúa reduciendo la producción de molécula que es la que generalmente provoca la inflamación e interviene directamente en el tejido adiposo,  causando la obesidad y las alteraciones metabólicas graves asociadas al sobrepeso como la diabetes tipo 2, la hipertensión, o las enfermedades cardiovasculares, además de aumentar el riesgo de padecer cáncer.

En la actualidad no hay tratamientos médicos eficaces contra la obesidad, causada normalmente por una sobrealimentación crónica y una actividad física inadecuada, por lo que este fármaco podría convertirse en una opción terapéutica.

Opinión de experto

Ana Teijeiro, primera firmante del trabajo científico, ha subrayado la relevancia clínica del descubrimiento; “es tentador proponer que los pacientes con obesidad podrían tomar digoxina durante un período corto, hasta estabilizar la pérdida de peso y que después sigan una dieta saludable”, manifestó.

El CNIO ha subrayado que de momento los resultados sean obtenidos en ratones, y que por lo tanto son necesarios estudios epidemiológicos y ensayos clínicos para ser corroborados en humanos.

Además de la posible relevancia clínica, el descubrimiento tiene un valor esencial porque identifica un nexo causal entre la inflamación y el aumento de peso, lo que abre nuevas vías de investigación que pueden ser cruciales para esclarecer los mecanismos que hacen de la obesidad una enfermedad inflamatoria.

Recomendaciones – efectos secundarios

“Entender bien la conexión entre el exceso de nutrientes, la inflamación y la obesidad es indispensable para encontrar abordajes novedosos y tratar el aumento de peso”, puntualizó el investigador Nabil Djouder.

Se determinó que las terapias basadas en los cambios de estilos de vida – intervenciones en las dietas y la actividad física- logran educir el peso aproximadamente un 10 %, y que con los fármacos que buscan incidir en el apetito o la absorción de grasas se consigue reducciones  de entre un 2 y un 7 %.

La digoxina se utiliza desde hace tiempo para tratar el fallo cardíaco, pero nunca se había observado su efecto sobre el peso corporal, algo que la CNIO ha atribuido a que la enfermedad cardiovascular de los pacientes que la usan provoca una potente retención de líquidos que llega a enmascarar el efecto “adelgazante” del fármaco.

La dosis a la que se emplea actualmente de este medicamento en humanos es además tres veces inferior a la que se ha usado en ratones para combatir la obesidad, sin que se hayan producido efectos tóxicos, lo que sugiere que esa proporción podría utilizarse en humanos para combatir la obesidad no sería tampoco nociva.

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